Bojowe środki trujące o działaniu paralityczno-drgawkowym

Przedstawiam Państwu charakterystykę, objawy oraz postępowanie ratownicze w przypadku zatrucia bojowymi środkami trującymi o działaniu paralityczno-drgawkowym.

Prezentowane zdjęcia przedstawiają atak chemiczny w Syrii. Wśród ofiar było wiele dzieci. Użycie takich substancji jest realne, co potwierdzają ostatnie wydarzenia na świecie.

BOJOWE ŚRODKI TRUJĄCE O DZIAŁANIU PARALITYCZNO-DRGAWKOWYM

Mechanizm działania

• Są trwałymi inhibitorami acetylocholinesterazy (AChE). Wiążą się z AChE powodując jej zahamowanie, enzym ten staje się wtedy niezdolny do rozkładu acetylocholiny, co powoduje jej nagromadzenie się w szczelinie synaptycznej. To powoduje nadmierną stymulację receptorów muskarynowych i/lub nikotynowych w ośrodkowym układzie nerwowym, zwojach współczulnych i przywspółczulnych układu autonomicznego , płytce nerwowo-mięśniowej oraz w zakończeniach przywspółczulnych. Objawy pojawiają się przy zablokowaniu 30-50% AChE. Wczesne połączenie może zostać odwrócone lecz upływ czasu powoduje „starzenie się” kompleksu co sprawia, iż reaktywacja enzymu jest niemożliwa.
• Taki sam mechanizm działania wykazują środki fosforoorganiczne stosowane do ochrony roślin, zwalczania owadów.

Objawy zatrucia

Są manifestacją toksydromu cholinergicznego.

Receptory muskarynowe: kaszel, świszczący oddech, skurcz oskrzeli, wzmożone wydzielanie oskrzelowe, obrzęk płuc, sinica, wyciek z nosa, ślinienie, poty, biegunka, nietrzymanie stolca, nietrzymanie moczu, nudności i wymioty, kurczowe bóle brzucha, bradykardia, hipotensja, zaburzenia widzenia, zwężenie źrenic.

Receptory nikotynowe: drżenia pęczkowe i osłabienie mięśni, tachykardia, bladość, rozszerzenie źrenic, hiperglikemia.

Ośrodkowy układ nerwowy: bóle i zawroty głowy, niepokój, pobudzenie, senność, splątanie, drżenia mięśniowe, niezborność ruchów, zaburzenia mowy, reakcje dystoniczne, hipotonia, zaburzenia oddechowe, drgawki, śpiączka.

Pomocny w zapamiętaniu objawów jest akronim SLUDGE B.

• S – Salivation – ślinienie.
• L – Lacrimation – łzawienie.
• U - Urination – oddanie moczu.
• D - Diarrhoea – biegunka.
• G – Gastrointestinal upset – nieżyt przewodu pokarmowego.
• E – Emesis - wymioty.
• B – Bronchorrhea – wzmożone wydzielanie gruczołów. dróg oddechowych, skurcz oskrzeli, sinica, kaszel.
• B – Bradycardia – bradykardia (zwolnione tętno).

Odtrutki

Atropina

• działa antagonistycznie wobec inhibitorów AChE. Blokuje dostęp acetylocholiny do receptorów muskarynowych.
• Dorośli i dzieci >12 r.ż.: 1 – 2 mg i.v./i.o., powtarzać co 3 – 5 minut pod kontrolą objawów.
• Dzieci < 12 r.ż.: 0,05 – 0,075 mg/kg m.c. i.v./i.o., powtarzać co 3 – 5 minut pod kontrolą objawów.
• Lek podawać do ustąpienia hipersekrecji oskrzelowej i/lub skurczu oskrzeli oraz wystąpienia objawów atropinizacji (nie kierować się szerokością źrenic ponieważ ich zwężenie może utrzymywać się przez klika dni).

Oksymy

• mają właściwości nukleofilowe, są reaktywatorami acetylocholinesterazy. Oksym rozrywa wiązanie estrowe pomiędzy fosforanem a seryną. Powstaje kompleks oksym – reszta fosforanowa. Następuje „odblokowanie” centrum katalitycznego esterazy, co powoduje przywrócenie funkcji fizjologicznych synapsom nerwowym. Przykładem takich środków jest obidoksym i pralidoksym (2-PAM). Oksymy podawać tak długo, aż uzyska się reaktywację AChE.

Wybrane substancje chemiczne stosowane jako Bojowe Środki Trujące

Sarin (GB)

• bezbarwna, bez zapachu, toksyczna i lotna ciecz, bezbarwna. W postaci gazu i par dobrze wchłania się drogą wziewną, w stanie ciekłym drogą przezskórną.
• LD₅₀: drogą przezskórną wynosi 28 mg/kg, drogą wziewną wynosi 70 mg/m³.

Użycie sarinu:

• 16 marca 1988 r., (Halabdża, Irak) – zginęło około 5000 osób.
• 20 marca 1995 r., (Tokio, Japonia) – atak w tokijskim metrze przeprowadzony przez członków sekty Najwyższa Prawda, zginęło 12 osób, a ponad 5500 uległo zatruciu.
• 21 sierpnia 2013 r. (Ghuta, Syria) – zginęło od 200 do 1700. Użycie sarinu zostało potwierdzone przez raport ONZ z dnia 16 września 2013.
• 4 kwietnia 2017 r. (Idlib, Syria) – zginęło ponad 100 osób, w tym kilkanaścioro dzieci.

Soman (GD)

• bezbarwna, toksyczna i lotna ciecz, bez zapachu lub zapachu kamfory, owoców.
• LD₅₀: drogą przezskórną wynosi 18 mg/kg, drogą wziewną wynosi 70 mg/m³

Tabun (GA)

• bezbarwna lub jasnobursztynowa, toksyczna ciecz, bez zapachu lub lekki zapach gorzkich migdałów, owoców.
• LD₅₀: drogą przezskórną wynosi 23 mg/kg, drogą wziewną wynosi 150 mg/m³/min..
• Soman najprawdopodobniej stosowano podczas wojny iracko – irańskiej.

Etylosarin (GE)

• jest słabo poznanym związkiem paralityczno-drgawkowym)
• właściwości fizykochemiczne zbliżone do sarinu
• o wiele mniej toksyczny od sarinu

Cyklosarin (GF)

• bezbarwna ciecz o słodkim zapachu stęchlizny, praktycznie nierozpuszczalna w wodzie. Jest dość odporny na hydrolizę – rozkłada się dopiero przy ogrzewaniu lub w obecności alkaliów z wytworzeniem kwasu fluorowodorowego. Te właściwości sprawiają, że jest bardzo trwały w środowisku. Główną drogą narażenia jest droga wziewna, choć cyklosarin może wniknąć do organizmu również drogą przezskórną i pokarmową.
• LD₅₀: drogą przezskórną wynosi ok. 16 – 400 mg/kg masy ciała myszy.

VX

• trudno lotna ciecz, konsystencja oleju samochodowego, bez smaku i zapachu, słabo rozpuszczalna w wodzie VX jest trwały i silnie trujący (300-krotnie bardziej od sarinu). Może skażać teren na wiele miesięcy
• Dawka śmiertelna wynosi 0,086 mg/kg.

VR

• to radziecki odpowiednik VX, który posiada podobne właściwości. Oleista, bezbarwna ciecz. W niskich temperaturach może bardzo długo powodować skażenie terenu.

Nowiczoki

• domniemane bojowe środki trujące o działaniu paralityczno-drgawkowym wynalezione w ZSRR, w latach 70 XX wieku. Toksyczność kilkukrotnie większa od gazów VX. Powodują nieodwracalną neuropatię co sprawia, że odtrutki są nieskuteczne. Zostały najprawdopodobniej wykorzystane w celu otrucia byłego rosyjskiego szpiega, Sergieja Skripala.

Wyżej wymienione substancje posiadają niektóre państwa oraz dostęp do nich mogą mieć również grupy terrorystyczne.

Postępowanie ratownicze

• Ratownicy stosują środki ochrony indywidualnej: kombinezony ochronne, rękawice, buty, ochraniacze zapewniające ochronę przeciwchemiczną, maski pełnotwarzowe z odpowiednim filtropochłaniaczem lub aparaty powietrzne.

• Ewakuacja poszkodowanego ze strefy niebezpiecznej.

• Dekontaminacja – woda lub woda z mydłem, rozważyć 0,5% roztwór podchlorynu sodu lub podchlorynu wapnia. Roztworami dekontaminacyjnymi nie przemywać ran i błon śluzowych – działanie żrące. Płucząc oczy można również rozważyć 2 – 5% roztwór wodorowęglanu sodu.

• Jak najszybsze podanie odtrutki (atropina, oksymy) oraz leków przeciwdrgawkowych.

• Zapewnić skuteczne udrożnienie dróg oddechowych (ze względu na duże ilości wydzielin prowadzić odsysanie).

• Stosować tlenoterapię bierną z wysokimi przepływami tlenu.

• W przypadku niewydolności oddechowej rozpoczęcie wspomagania oddechu lub oddechu zastępczego. 

• Wdrożenie medycznych czynności ratunkowych adekwatnych do stanu poszkodowanego i monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. 

• Zapewnienie termoizolacji osobie poszkodowanej (dekontaminacja zimną wodą, usunięcie skażonego ubrania zwiększa utratę ciepła).

Farmakoterapia:

Atropina:

• dorośli i dzieci >12 r.ż. – dawka 1 – 2 mg i.v./i.o., powtarzać co 3 – 5 minut pod kontrolą objawów
• dzieci < 12 r.ż. – 0,05 – 0,075 mg/kg m.c. i.v./i.o., powtarzać co 3 – 5 minut pod kontrolą objawów
• lek podawać do ustąpienia hipersekrecji oskrzelowej i/lub skurczu oskrzeli oraz wystąpienia objawów atropinizacji (rozszerzenie źrenic nie jest wiarygodnym badaniem diagnostycznym)
• poszkodowani w ciężkim stanie – droga domięśniowa

Oksymy:

• Obidoksym: 250 mg i.v./i.m., można powtarzać co 4 – 6 godzin, wlew ciągły (dawka początkowa wynosi 5 mg/kg m.c./h, a następnie 0,5 mk/kg m.c./h).
• Pralidoksym (2-PAM): 30 mg/kg m.c./h, można powtarzać co 4 – 6 godzin, wlew ciągły (8-10 mg/kg m.c./h).
• Oksymy podawać tak długo, aż uzyska się reaktywację AChE.

Tlen medyczny: 15 l/min.

Pobudzenie, drgawki:

• diazepam – dorośli: 5-10 mg, dzieci: 0,1-0,3 mg/kg m.c. i.v./i.o./i.m
• midazolam – dorośli: 5-10 mg, dzieci: 0,05-015 mg/kg m.c., i.v./i.o./i.m.
• klonazepam - dorośli: 1 mg, dzieci 10 mcq/kg m.c. i.v./i.o./i.m.
• w razie potrzeby powtórzyć

• Możliwy skurcz oskrzeli

• Ze względu na możliwość skażenia rozważyć profilaktyczne podanie bromku pirydostygminy (powoduje nietrwałe zablokowanie ok. 30% całkowitej puli AChE, w przypadku skażenia, ta pula AChE jest skutecznie chroniona) – dawka 30 mg p.o. co 8 godzin.

• Wszystkie osoby narażone na związki fosforoorganiczne wymagają obserwacji.

• Zawsze konsultacja z regionalnym ośrodkiem toksykologii.

• Ratownik medyczny w ramach zespołu ratownictwa medycznego może zastosować atropinę, tlen medyczny, diazepam, salbutamol, budezonid i siarczan magnezu.

Serdecznie pozdrawiam, Kamil.

Piśmiennictwo:

• Kowalczyk M., Rump S., Kołaciński Z., Medycyna katastrof chemicznych, PZWL, Warszawa 2004, wyd. 1
• Croddy E., Perez-Armendariz C., Hart J., Broń chemiczna i biologiczna. Raport dla obywatela, Wydawnictwa Naukowo-Techniczne, Warszawa 2003, wyd. 1
• Pod red. Pacha J., Zarys toksykologii klinicznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009, wyd. 1
• Drzewiński Ł., Bojowe środki trujące, Wydacksiazke.pl, 2017, wyd. 1
• Żuber M., Broń masowego rażenia w działalności terrorystycznej, Difin, Warszawa 2015, wyd. 1
• Łukasik-Głębocka M., Ostre zatrucia w praktyce ratownika medycznego, PZWL, Warszawa 2018, wyd. 1
• Klaassen C., D., Watkins III J., B., pod red. wyd. pol. Zielińska-Psuja B., Sapota A., Podstawy toksykologii, MedPharm Polska, Wrocław 2014, wyd. 1
• Struniawski J., Ochrona przed czynnikami masowego rażenia, WSPol, Szczytno 2015, wyd. 1
• Konopski L., Historia broni chemicznej, Bellona, Warszawa 2009, wyd. 1
• Śliwińska-Mossoń M., Bizoń A., Milnerowicz H., Toksykologia środowiskowa i kliniczna. Wybrane zagadnienia, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2013, wyd. 1
• Red. nauk. Piotrowski J., K., Podstawy toksykologii. Kompendium dla studentów szkół wyższych, Wydawnictwo WNT, Warszawa 2017, wyd. 2
• Bezuk-Mazur E., Elementy toksykologii środowiskowej, Politechnika Świętokrzyska w Kielcach, Kielce 2001, wyd. 1
• Manahan S., E., Toksykologia środowiskowa. Aspekty chemiczne i biochemiczne, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006, wyd. 1
• Szajewski J., Toksykologia dla nie toksykologów. Ostre zatrucia egzogenne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2008, wyd. 1
• Red. nauk. Seńczuk W., Toksykologia współczesna, PZWL, Warszawa 2006, wyd. 1
• Praca zbiorowa, 1000 słów o chemii i broni chemicznej, MON, Warszawa 1987, wyd. 1
• Guła P., Jałoszyński K., Tarnawski P., Medyczne skutki terroryzmu, PZWL, Warszawa 2017, wyd. 1
• Trzos A., Ratownictwo medyczne wobec współczesnych zagrożeń, Elamed, Katowice 2019, wyd. 1
• Zdjęcie autorstwa Syrian Civil Defense White Helmets (AFF)