Koncepcja taktyki działań ratowniczych w zdarzeniach CBRN(E)/HAZMAT dla personelu medycznego

Dzisiaj chciałbym przedstawić Państwu pewną koncepcję zasad taktyki działań ratowniczych w zdarzeniach CBRN(E)/HAZMAT. Bazą wyjściową było tzw. „10 przykazań ratownictwa chemicznego”.

Oczywiście personel medyczny nie powinien pracować w strefie zagrożenia. Choć zdarzenia przekraczające wydolność systemu oraz Państwa (akty terroru, duże katastrofy przemysłowe, epidemie), mogą mimowolnie wprowadzić personel do strefy zagrożenia.

Nie chcę również aby personel medyczny był chemikami, epidemiologiami, ekspertami Państwowej Agencji Atomistyki czy pirotechnikami.

Lecz każdy ratownik medyczny/pielęgniarka/lekarz powinien znać podstawowe zasady obowiązujące w zdarzenia CBRN/HAZMAT.

A czy jest taka potrzeba???

Marzec 2020 roku dał na odpowiedź.

ZASADA I – na etapie dojazdu do miejsca zdarzenia oraz wstępnego ustawienia pojazdów ratowniczych stosować poniższe zasady:

• W miarę możliwości dojechać do miejsca zdarzenia oraz ustawić pojazdy z wiatrem oraz w górnych partiach terenu
• Wyłączyć nawiew, klimatyzację, wewnętrzny obieg powietrza, zamknąć okna,
• Przestrzegać minimalnej odległości od miejsca zdarzenia: 

1. dla gazów oraz dla substancji, przedmiotów lub obiektów tworzących zagrożenie wybuchem - nie mniej niż 150 m, 
2. dla substancji, przedmiotów lub obiektów tworzących zagrożenie promieniowaniem jonizującym - nie mniej niż wstępny promień strefy awaryjnej, 
3. dla pozostałych substancji, przedmiotów lub obiektów tworzących zagrożenie - nie mniej niż 50 m,

• W przypadku dokładniejszego rozpoznania okoliczności zdarzenia, lub określenia wielkości strefy przyrządami pomiarowymi, lub przeprowadzenia analizy substancji niebezpiecznej przez jednostki straży pożarnej, wojska lub innych podmiotów minimalna odległość określona może zostać zmieniona
• Zapewnić możliwość wycofania sił i środków
• Uwzględniać warunki meteorologiczne (temperaturę, opady, wyładowania atmosferyczne i inne), dynamikę sytuacji obecną infrastrukturę, ukształtowanie oraz inne właściwości terenu

ZASADA II – stosować odpowiednie środki ochrony indywidualnej ratowników, adekwatne do zagrożenia i okoliczności zdarzenia

• Personel medyczny powinien być wyposażony w minimum:

1. Ubranie ochronne zapewniające ochronę przed czynnikami chemicznymi, biologicznymi oraz radioaktywnymi
2. Maska pełnotwarzowa z uniwersalnym filtropochłaniaczem zapewniająca ochronę układu oddechowego
3. Rękawice przeciwchemiczne (dwie pary rękawic)
4. Obuwie przeciwchemiczne lub specjalne ochraniacze
5. Taśma do uszczelnienia połączeń kombinezonu z maską, rękawicami i ochraniaczami na buty/obuwiem

• Dobór sprzętu powinien uwzględniać m.in.: stężenia wybuchowe substancji niebezpiecznych, tlenu (poniżej 17% stężenia tlenu w powietrzu nie wolno używać sprzętu filtrująco-pochłaniającego) oraz substancji toksycznych w otoczeniu, właściwości substancji niebezpiecznej, odporność chemiczną sprzętu

ZASADA III – rozpoznać substancję chemiczną i miejsce zdarzenia oraz wyznaczyć strefę zagrożenia (stosować dostępne przyrządy wykrywcze i pomiarowe)

• Przyrządy wykrywczo-pomiarowe (na wyposażeniu ZRM znajduję się detektor tlenku węgla)
• Kodyfikacja cyfrowa (ADR, RID)
• Nalepki ostrzegawcze
• HAZEM-CODE (diament niebezpieczeństwa)
• Dokumenty ratownicze i transportowe
• Informacje od kierowców, konwojentów, pracowników, nadawcy, odbiorcy,
• Objawy zewnętrzne zdarzenia (stan skupienia, kolor i zapach substancji, objawy osób poszkodowanych)
• Informacje zebrane na miejscu zdarzenia powinny umożliwić ustalenie: liczby osób poszkodowanych, liczby osób objętych oddziaływaniem substancji niebezpiecznych, nazwy substancji, ilości substancji, rodzaju uszkodzenia zbiornika, opakowania, wystąpienia zagrożeń wtórnych (pożar, samonagrzewanie się substancji), możliwości samodzielnego działania w zakresie posiadanego sprzętu i umiejętności

ZASADA IV – należy odpowiedzieć sobie na pytanie. "Co w tym momencie zabija mojego poszkodowanego?" Odpowiedź powinna determinować nasze działania ratownicze, z zachowaniem bezpieczeństwa ratowników i osób poszkodowanych

ZASADA V – bezpieczeństwo ratowników

• Działania w strefie gorącej lub ciepłej muszą być prowadzone przez minimum 2 ratowników
• Ratownicy pracujący w strefie zagrożenia muszą być asekurowani minimum przez dwóch ratowników wyposażonych w sprzęt ochronny o takim samym stopniu zabezpieczenia, jak ratownicy pracujący w strefie gorącej lub ciepłej
• Należy utrzymywać łączność z ratownikami pozostającymi w strefie gorącej lub ciepłej i pozostającymi w asekuracji
• Należy kontrolować czas przebywania ratowników w strefie zagrożenia
• Unikać wprowadzania nadmiernej ilości ratowników do strefy gorącej i ciepłej
• W razie potrzeby przed wejściem ratowników do strefy gorącej należy przygotować obszar dekontaminacji wstępnej ratowników

Strefa I (gorąca – hot zone) to obszar, w którym występuje zagrożenie dla życia lub zdrowia osób nieodpowiednio zabezpieczonych w stosunku do występującego zagrożenia. Jest to miejsce bezpośrednich działań wyspecjalizowanych ratowników. Jest to również strefa wstępnie nierozpoznana, zagrożona wybuchem lub strefę potencjalnego odłamkowania powybuchowego, w której występuje deficyt tlenowy lub podwyższone stężenie tlenu, znaczne podwyższone stężenie gazów, par, aerozoli toksycznych, skażenie promieniotwórcze oraz promieniowanie jonizujące, obecne są patogeny chorobotwórcze. Promień strefy zagrożenia może wynosić od kilku metrów do nawet kilku kilometrów.

Wielkość strefy gorącej:

• W zdarzeniach chemicznych zależna jest od rodzaju substancji, jej właściwości fizycznych, warunków atmosferycznych
• W zdarzeniach biologicznych wyznaczana jest przy wsparciu eksperckim Państwowej Inspekcji Sanitarnej MSWiA, Państwowej Inspekcji Sanitarnej lub Centrum Reagowania Epidemiologicznego Sił Zbrojnych. Jest to również miejsce, w którym obecny jest czynnik biologiczny (mieszkanie pacjenta, środek transportu publicznego, triage room SOR, komora izolacyjna).
• W zdarzeniach radiacyjnych i nuklearnych należy zachować odpowiednią odległość: 3 m – nieuszkodzona przesyłka, 30 m – uszkodzona przesyłka, nieznane źródło, 300 m – plama skażeń, pożar, wybuch, „brudna bomba”, 1000 m – eksplozja o nieznanej przyczynie. Tym, krócej przebywamy w strefie, tym dalej od źródła oraz wykorzystując osłony, to otrzymamy mniejszą dawkę promieniowania.
• W zdarzeniach z użyciem substancji wybuchowych zależna jest od rodzaju i ilości materiałów wybuchowych

Strefa II (ciepła - warm zone) to obszar, w którym nie występuje czynnik niebezpieczny w środowisku, z wyjątkiem miejsca, w którym znajdują się ewakuowani skażeni poszkodowani oraz ratownicy wracający ze strefy „gorącej”. Dlatego występuje duże ryzyko wtórnej kontaminacji oraz wystąpienia skażenia w wyniku zamiany kierunku wiatru, warunków atmosferycznych, zwiększenie emisji uwalniania się czynnika niebezpiecznego, pożaru, wybuchu. To również strefa, w której nie ma czynnika chorobotwórczego, ale znajduje się potencjalnie zakażony poszkodowany (np. wnętrze ambulansu transportującego pacjenta w kabinie izolacyjno-transportowej lub zabezpieczonego w doraźny sposób). Będzie to także tzw. "brudny" transport osób poszkodowanych czyli osoby, które nie zostały wcześniej zdekontaminowane lub tylko przeszły dekontaminację wstępną

Strefa III (zimna – cold zone) to obszar, w którym nie występuje czynnik niebezpieczny powodujący zagrożenie życia, a poszkodowani przeszli dekontaminację właściwą

ZASADA VI – bezpośrednie działania ratownicze w strefie zagrożenia mogą prowadzić odpowiednio przeszkoleni ratownicy, z odpowiednimi predyspozycjami psychofizycznymi, wyposażeni w odpowiednie środki ochrony indywidualnej

ZASADA VII – „zasada 10 minut”, czyli zdarzenie może nagle zmienić swój charakter (pożar, wybuch, niebezpieczna reakcja), w procesie decyzyjnym należy przewidywać rozwój sytuacji z wyprzedzeniem 10 minut

ZASADA VIII – należy zwracać uwagę na otoczenie i zjawiska towarzyszące akcji ratowniczej, ponieważ mogą one powodować dodatkowe zagrożenia

ZASADA IX – unikać zbędnej kontaminacji ratowników podczas działań oraz zwracać szczególną uwagę na możliwość wystąpienia kontaminacji wtórnej

ZASADA X – bezwzględnie współpracować z innymi służbami

Działania w strefie "gorącej":

• Ratownicy zabezpieczeni w środki ochrony indywidualnej (głównie ratownicy PSP lub Wojska, choć w zdarzeniach przekraczających wydolność systemu może to być mimowolnie również personel medyczny) Zalecany jest poziom ochrony A (kombinezon gazoszczelny wraz z aparatem powietrznym) lub poziom ochrony B (kombinezon ochronny wraz z aparatem powietrznym umieszczonym na zewnątrz kombinezonu). W uzasadnionych przypadkach (np. gdy substancja została zidentyfikowana) może to być poziom ochrony C (kombinezon ochronny wraz z maską pełnotwarzową z uniwersalnym filtropochłaniaczem). Priorytetem jest szybka ewakuacja i przerwanie ekspozycji na czynnik niebezpieczny, pre-triage oraz przebywanie jak najkrócej, jak najdalej, wykorzystując osłony i ukształtowanie terenu. Lecz ze względu na duży rozmiar strefy skażenia, trudności w ewakuacji może okazać się, iż zaistnieje potrzeba wdrożenia krytycznych procedur ratujących życie (masywne krwotoki, niedrożność dróg oddechowych, niewydolność oddechowa). Na każdym etapie postępowania musimy zadać sobie bardzo ważne pytanie. „Co teraz zabija mojego poszkodowanego, czynnik CBRN, obrażenia ciała czy inny stan nagły?” Niech odpowiedź dyktuje Nasze postępowanie ratownicze, z zachowaniem bezpieczeństwa ratowników i osób poszkodowanych. Przede wszystkim jednak należy dążyć do jak najszybszej ewakuacji

Działania na granicy strefy gorącej i ciepłej oraz w całej strefie ciepłej:

• Ratownicy zabezpieczeni są w środki ochrony indywidualnej adekwatne do zagrożenia (duże ryzyko wtórnej kontaminacji oraz wystąpienia skażenia). Wykonywana jest dekontaminacja wstępna, organizowany jest brudny punkt medyczny, wyznaczone są miejsca do składowania zwłok, skażonej odzieży oraz przedmiotów osobistych, wdrażane są medyczne czynności ratunkowe ratujące życie, przygotowanie poszkodowanych do dekontaminacji właściwej oraz ewakuacji do strefy zimnej

Działania na granicy strefy ciepłej i zimnej oraz w całej strefie zimnej:

• Wykonywana jest dekontaminacja całkowita, organizacja punktu medycznego, miejsca socjalnego dla osób , które nie będą wymagały hospitalizacji, miejsca do izolacji (kwarantanny), miejsca przyjmowania ZRM, miejsca do składowania zwłok

Jeżeli brak możliwości wykonania dekontaminacji całkowitej na miejscu zdarzenia, to wykonywany jest tzw. „brudny” transport osób poszkodowanych do szpitali. Wtedy ratownicy transportujący skażonych pacjentów muszą być wyposażeni w środki ochrony indywidualnej. Ambulanse oraz ratownicy muszą być poddane dekontaminacji po zakończonych działaniach. Przed szpitalem lub w specjalnym ciągu należy dokonać dekontaminacji całkowitej (namioty, kontenery dekontaminacyjne, sprzęt jednostek podmiotów Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego)

Działania w SOR/IP/Szpitale

• Wyznaczenie zespołów i odpowiedzialnych ratowników za: monitorowanie i wykrywanie skażeń, dekontaminację pacjentów, personelu, sprzętu oraz szpitala, segregację pacjentów, resuscytację pacjentów, leczenie stanów nagłych, izolację pacjentów, transportu wewnątrzszpitalnego
• Przed wejściem na SOR/IP przygotowanie stanowiska do dekontaminacji całkowitej jeżeli nie wykonano jej na miejscu zdarzenia (wykorzystanie obecnej infrastruktury lub specjalnych namiotów/kontenerów) oraz miejsce do dekontaminacji ratowników oraz sprzętu

Serdecznie pozdrawiam, Kamil.

Piśmiennictwo:

• Skrypt do szkolenia z ratownictwa chemicznego realizowanego przez KSRG w zakresie podstawowym, KG PSP Warszawa, Warszawa 2019, wyd 1 
• Trzos A., Ratownictwo medyczne wobec współczesnych zagrożeń, Elamed, Katowice 2019, wyd. 1
• Gniadek A., Lewko J., Procedury pielęgniarskie w obliczu pandemii, PZWL, Warszawa 2020, wyd. 1
• Kurdziel M., Bijak M., Działania policyjne w środowisku covid-19, PZWL, Warszawa 2020, wyd. 1
• Konieczny J., Raniecki J., Ratownictwo chemiczno-medyczne, Garmon oficyna wydawnicza, Poznań-Warszawa 2007, wyd. 1
• Raniecki J., Ratownictwo chemiczno-ekologiczne, SA PSP Poznań, Poznań 1998, wyd. 1
• Raniecki J., Procedury postępowania i taktyka działań ratowniczych przy wykorzystaniu samochodu ratownictwa chemiczno-ekologicznego, SA PSP Poznań, Poznań 1999, wyd. 1
• Majchrzycka K., Środki ochrony układu oddechowego, PIP, Warszawa 2012, wyd. 1
• Guzowski P., Pawłowski R., Dekontaminacja w działaniach ratownictwa chemicznego jednostek straży pożarnych, SP PSP Opole, Opole 1994, wyd. 1
• Stadniczuk M., Koksanowicz L., Przygotowanie ratowników do działań w zakresie ratownictwa chemicznego i ekologicznego, SP PSP Opole, Opole 2000, wyd. 1
• Guzewski P., Pawłowski R., Raniecki J., Ubrania ochrony przeciwchemicznej, SA PSP Poznań, Poznań 1997, wyd. 1
• Pod red. Raniecki J., Zasady organizacji i prowadzenia dekontaminacji przy wykorzystaniu zestawu dekontaminacyjnego Agencji Rezerw Materiałowych, Częstochowa – Poznań 2011, wyd. 1
• Zasady organizacji ratownictwa chemicznego w KSRG, KG PSP Warszawa, Warszawa 2012, wyd. 1
• Zasady postępowania jednostek państwowej Straży Pożarnej w przypadku wystąpienia podejrzenia zagrożenia chorobami szczególnie niebzepiecznymi i wysoce zakaźnymi, KG PSP Warszawa, Warszawa 2015, wyd. 1
• Zespół ds. organizacji dekontaminacji wstępnej w ramach KSRG powołany przez Komendanta Głównego PSP, Organizacja dekontaminacji wstępnej w ramach Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego, KCKRiOL Warszawa, wyd. 1
• Guła P., Postępowanie ratownicze w wypadkach masowych i katastrofach, MP, Kraków 2009, wyd. 1
• Briggs S. M., Brinsfield K. H., red. wyd. pol. Zawadzki A., Wczesne postępowanie medyczne w katastrofach, PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1
• Guła P., Jałoszyński K., Tarnawski P., Medyczne skutki terroryzmu, PZWL, Warszawa 2017, wyd. 1

• Struniawski J., Ochrona przed czynnikami masowego rażenia, WSPol, Szczytno 2015, wyd. 1

• Kowalczyk M., Rump S., Kołaciński Z., Medycyna katastrof chemicznych, PZWL, Warszawa 2004, wyd. 1

• Żuber M., Broń masowego rażenia w działalności terrorystycznej, Difin, Warszawa 2015, wyd. 1

• Brongel M., L, Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR, PZWL, Warszawa 2017, wyd. 1